옥룡동장 주민추천위원 신청서

성 명 (생년월일)	성별	주 소	연락처	비고
000 (00.00.00.)	남/여	도로명으로 기재	010-0000-0000

상기 본인은 「동장 주민추천제」시행과 관련하여「주민추천위원」 참여를 희망하며, 당해 공고일 기준 ‘신청 자격요건’에 이상이 없음을 확인․신청합니다.

□ 개인정보 수집‧이용 동의서

항목	수집목적	보유기간
성명	위원 모집에 따른 본인 식별	6개월
주소	위원 선발을 위한 거주지 확인
연락처	연락 및 문자 전송
생년월일	위원 선발을 위한 연령 확인

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 주민추천위원을 신청할 수 없습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의	○		미동의	○

2021.     .     .

신청인 :              (서명)

옥룡동장 귀하